Приложение N 2. Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума

Приложение N 2
к Закону
Калужской области
"О референдумах в Калужской области"
от 7 октября 2004 г. N 361-ОЗ

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения местного референдума

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования на территории Калужской области,

 наименование населенного пункта, входящего в состав муниципального

 образования, где собираются подписи граждан в поддержку инициативы

 проведения местного референдума)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного

референдума по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения "*"	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись	Дата внесения подписи

"*" Для граждан в возрасте 18 лет указываются также день и месяц

    рождения.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

 номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, (с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

 члена инициативной группы по проведению местного референдума,

 собиравшего подписи)

                                               _________________________

                                                     (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного

референдума:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

 по проведению референдума)

                                                _________________________

                                                     (подпись и дата)