Приложение N 1. Подписной лист в поддержку инициативы проведения референдума Калужской области

Приложение N 1
к Закону
Калужской области
"О референдумах в Калужской области"
от 7 октября 2004 г. N 361-ОЗ

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения референдума Калужской области

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования на территории Калужской

    области, где собираются подписи граждан в поддержку инициативы

              проведения референдума Калужской области)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Калужской области	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Калужской области

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

Калужской области по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения "*"	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись	Дата внесения подписи

"*" Для граждан в возрасте 18 лет указываются также день и месяц

    рождения.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, (с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

  члена инициативной группы по проведению референдума Калужской области,

                           собиравшего подписи)

                                               _________________________

                                                     (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума Калужской области:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

по проведению референдума)

                                                _________________________

                                                     (подпись и дата)