Приложение N 4. Справка о размере среднемесячного денежного содержания (среднемесячного денежного вознаграждения) лица, замещавшего государственную должность государственной службы Калужской области (государственной должности Калужской области категории "А"), для установления ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 4
к положению
о порядке назначения и выплаты и перерасчета
размера ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим государственные должности Калужской
области категории "А" и государственные должности
государственной службы Калужской области

Справка
о размере среднемесячного денежного содержания (среднемесячного денежного
вознаграждения) лица, замещавшего государственную должность
государственной службы Калужской области (государственной должности
Калужской области категории "А"), для установления ежемесячной доплаты
к пенсии

Денежное содержание (денежное вознаграждение)____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

замещавшего должность государственной службы ____________________________

                                               (наименование должности)

_________________________________________________________________________

за период с ____________________________ по ____________________________,

                 (день, месяц, год)              (день, месяц, год)

составляло:

	За ______ месяцев (рублей, копеек)	В месяц
		процентов	рублей копеек
I. Денежное содержание
1) должностной оклад
2) надбавки к должностному окладу за: а) квалификационный разряд б) сложность, напряженность, высокие достижения в труде и специальный режим работы в) классный чин г) выслугу лет д) особые условия государственной службы
3) премии
4) иные выплаты (указать наименование)
Итого
II. Денежное вознаграждение		-
		-
		-
Итого
III. Денежное содержание (денежное вознаграждение), учитываемое для установления доплаты к пенсии	-	-

Руководитель государственного органа ____________________________________

                                      (подпись, фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                             (подпись, фамилия, имя, отчество)

Место для печати

Дата выдачи _____________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)