Приложение. Заявка претендента на получение субсидии из областного бюджета

Приложение
к Порядку
предоставления
субсидий из средств областного бюджета

Заявка претендента на получение субсидии из областного бюджета

1. Информация о претенденте на получение субсидии.

1.1. Полное наименование претендента на получение субсидии.

1.2. ИНН претендента на получение субсидии.

1.3. Адрес регистрации и фактического расположения претендента на получение субсидии. Для юридических лиц - место нахождения его постоянно действующего исполнительного органа, а в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа - иного органа или лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности, для индивидуальных предпринимателей - место, где гражданин постоянно или преимущественно проживает.

1.4. Год создания претендента на получение субсидии.

1.5. Организационно-правовая форма претендента - юридического лица на получение субсидии.

1.6. Основной вид деятельности претендента на получение субсидии (определяется на основании устава юридического лица и данных, представленных в соответствии с п. 1.7 и п. 1.8 заявки).

1.7. Баланс (годовой, за прошедший год и квартальный, за последний отчетный период текущего года) претендента на получение субсидии (с отметкой налогового органа). Для индивидуальных предпринимателей копии налоговых деклараций (годовой, за прошедший год и квартальных (месячных), за последний отчетный период текущего года), заверенные налоговым органом.

1.8. Объемы выпуска и реализации продукции (работ, услуг) (в натуральном и стоимостном выражении) и финансовые показатели деятельности за последний отчетный год.

1.9. Данные о текущей и просроченной задолженности претендента на получение субсидии перед бюджетами разных уровней (налоговая задолженность и задолженность по бюджетным кредитам, подтвержденная соответствующими органами) и перед другими организациями по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки.

1.10. Данные о списочной численности работающего персонала претендента на получение субсидии по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи заявки.

2. Описание мероприятий для субсидирования.

2.1. Утвержденный претендентом производственный план, включающий:

- цель предоставления субсидии;

- описание мероприятий, которые будут реализованы за счет субсидии;

- примерный график реализации мероприятий;

- график финансирования мероприятий из всех источников, тыс. рублей.

Источники финансирования	Текущий год	Год N	Год N+1	...
Областной бюджет, в т.ч.
субсидирование
иные формы поддержки
Федеральный бюджет
Собственные средства
Иные источники (указать какие)
Всего

2.2. Оценка эффективности субсидирования за предыдущий год, если субсидии предоставлялись ранее.