Приложение. Наградной лист

Приложение
к Порядку
присуждения диплома и почетного знака
"Признательность"

Наградной лист

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                            (Наименование МО, организации, осуществляющей

                                    выдвижение кандидатуры на награждение

                                       почетным знаком "Признательность")

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Домашний адрес _______________________________________________________

5. Количество детей в семье _____________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

  -----------------------------------------------------------------------

                         заведения, год окончания)

7.Род занятий ___________________________________________________________

  Кандидатура______________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, дата обсуждения, N протокола)

                                                 Руководитель организации

                                              ___________________________

                                                                (подпись)

                                              ___________________________

                                                                    (ФИО)

                                              МП " ___" ______________ г.

                              Согласовано:

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя органа местного самоуправления, курирующего

_________________________________________________________________________

                        вопросы социальной сферы)

______________________                                  _________________

(фамилия и инициалы)                                            (подпись)

МП "____" _______________ г.

8. Сведения о составе семьи представляемого к награждению

N	Ф.И.О. члена семьи	Год рождения	Род занятий	Дополнительные сведения