Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 6 июня 2006 г. N 208-ОЗ

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в  депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления

                       муниципального образования)

по________________________________________________________________ округу

                      (название, N избирательного округа)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения,

              основное место работы или службы, должность)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости и наличии иностранного гражданства, если имеются)

от избирательного объединения ___________________________________________

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина (*)
1.
2.
3.

      (*) При заполнении столбца "Серия и  номер  паспорта:"  указывается

наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения

данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может  не

записываться.

      Я, нижеподписавшийся ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

      серия и N паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

           место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю ________________________________________________________________,

                      (наименование избирательной комиссии)

что каждая подпись на этом подписном листе и дата ее  внесения  выполнены

внесенным в данный подписной лист избирателем собственноручно.

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата проставления)

      Правильность подписного листа удостоверяю.

      Кандидат  в  депутаты   представительного   органа   муниципального

образования______________________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись, дата)