Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Калужской области от 27 июля 2017 г. N 430 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях установления звания
"Ветеран труда Калужской области"
(с изменениями от 1 июля 2013 г., 27 июля 2017 г.)

                               Руководителю _____________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                               __________________________________________

                              от ________________________________________

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                    (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               __________________________________________

                              телефон ___________________________________

                                Заявление

      В соответствии с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах  труда

Калужской области" прошу установить мне звание "Ветеран  труда  Калужской

области" и выдать соответствующее удостоверение.

      Представляю следующие документы:

      1. Паспорт серия ________ N ___________

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

      2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа _______

____________________________________________________________________ лет.

      3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

    - присвоение почетного звания Калужской области

_________________________________________________________________________

                            (указать, какого),

    - награждение медалью Калужской области   "За особые   заслуги  перед

Калужской областью",

    - награждение юбилейной медалью Калужской области  "60 лет  Калужской

области",

    - награждение юбилейной медалью Калужской области "65  лет  Калужской

области",

    - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области,

    - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области,

    - награждение   Почетной   грамотой Главы   администрации   Калужской

области,

    - награждение Почетной   грамотой  исполнительного комитет Калужского

областного Совета народных депутатов,

    - награждение Почетной грамотой  исполнительного  комитета Калужского

областного Совета депутатов трудящихся,

    - награждение Почетной грамотой  Законодательного  Собрания Калужской

области,

    - награждение наградой Калужской области    "Почетный  знак   Евдокии

Стрешневой".

    Ксерокопии названных документов прилагаются.

      4. Фотография размером 3 x 4 см.

      Получателем  мер   социальной   поддержки   по   иным   основаниям,

установленным федеральным либо областным законодательством, не являюсь.

______________________________

  (дата и подпись заявителя)

      Решение об установлении звания "Ветеран труда Калужской области"  и

выдаче удостоверения:

      Постановление Правительства Калужской области от ____________ N ___

"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".

      Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, дата выдачи)

      Вышеуказанные документы возвращены в связи с ______________________

_________________________________________________________________________

                   (указываются причины возврата документов)

_____________________________              ______________________________

(подпись уполномоченного                       (подпись руководителя

должностного лица)                             уполномоченного органа)