Приложение N 5. Анкета организации (претендента)

Приложение 5
к Порядку
предоставления
муниципальных гарантий

Анкета
организации (претендента)

Полное наименование организации с указанием ее организационно- правовой формы
Сокращенное наименование организации
Код ИНН/КПП
Юридический адрес
Номер свидетельства о государственной регистрации
Дата государственной регистрации
Место государственной регистрации
Почтовый адрес
Телефон
Факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя организации, телефон
Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон
Код ОКДП (вид деятельности)
Код ОКПО
Код ОКФС
Код ОКАТО
Код ОКОПФ
Код ОКОГУ
Код ОКВЭД
Размер уставного капитала (тыс. руб.)
Доля государства (муниципалитета в уставном капитале (в процентах)
Численность работников, человек
Среднемесячная заработная плата работников списочного состава (без внешних совместителей) за последний отчетный период
Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. руб.:
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Прибыль (убыток) от продаж, тыс. руб.:
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток)), тыс. руб.
за последний отчетный год
за последний отчетный период
Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс. руб.
Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. руб.
Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств

Руководитель ___________________Ф.И.О., подпись.

Главный бухгалтер_______________Ф.И.О., подпись.

М.П.

__________20 ____г.