Приложение N 1. Радиационно-гигиенический паспорт организаций (предприятий), использующих источники ионизирующего излучения, по состоянию на _____ год (предоставляется администрации субъекта РФ до 20 января)

Приложение 1
к постановлению
Губернатора Калужской области
от 15 июня 1998 г. N 204

Радиационно-гигиенический паспорт
организаций (предприятий), использующих источники
ионизирующего излучения, по состоянию на _____ год
(предоставляется администрации субъекта РФ до 20 января)

      Наименование организации, предприятия _____________________________

      Ведомственная принадлежность ______________________________________

      Адрес предприятия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Телефон администрации _________________ факс ______________________

      Дата, номер и место регистрации Устава предприятия ________________

_________________________________________________________________________

     Дата  выдачи  и  номер  лицензии  на  право  работы  с   источниками

ионизирующего излучения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта __________

_________________________________________________________________________

           1. Характеристика работ с использованием источников

        ионизирующего излучения (НИИ) в организации (предприятии)

      1.1. Вид разрешенных работ с НИИ (открытые, закрытые, генерирующие,

эксплуатация ядерных установок) _________________________________________

     1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия)  по

работе  с  НИИ  _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      1.3. Класс работ __________________________________________________

               2. Характеристика организации (предприятия)

               как потенциального источника радиоактивного

                      загрязнения окружающей среды

      2.1. Превышение ПДВ радионуклидов _________________________________

      (в единицах ПДВ) __________________________________________________

      2.2. Превышение ПДС радионуклидов _________________________________

      (в единицах ПДС) __________________________________________________

      2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего   излучения

на границе санитарно-защитной зоны _______ (мкЗв/час)

      2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность     радионуклидов

в воздухе, воде открытых водных объектов    в санитарно-защитной     зоне

(в единицах ДОАнас., ДУАнас.) ___________________________________________

      2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в

объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно регламенту

контроля (в  единицах  ДОАнас.  и  ДУАнас.  Для  воздуха,  воды,  пищевых

продуктов _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  3. Дозы облучения, в т. ч. персонала

      3.1. Годовая эффективная доза персонала:

      - Средняя эффективная доза, (мЗв) _________________________________

      - Коллективная доза (чел. Зв) _____________________________________

     - Количество  лиц  с  превышениями  основных  дозовых  пределов  для

персонала:

      по группе А _______________________________________________________

      по группе Б _______________________________________________________

      3.2. Количество населения, проживающего в зоне наблюдения: ________

     3.3.  Годовая  эффективная  доза  населения,  проживающего  в   зоне

наблюдения, за счет деятельности предприятия:

      - Средняя индивидуальная доза, (мЗв) ______________________________

      - Коллективная доза, (чел. Зв) ____________________________________

      - Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для

населения________________________________________________________________

             4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению

             радиационной безопасности и выполнению норм, правил

                    и гигиенических нормативов в области

                          радиационной безопасности

      Оценка  эффективности  мероприятий  по   обеспечению   радиационной

безопасности и выполнению  норм,  правил  и  гигиенических   нормативов в

области радиационной безопасности _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  5. Радиационные происшествия, аварии

      Радиационные происшествия, аварии

      (если таковые имелись, уровень по

      Шкале INES для ЯЭУ)               _________________________________

                                        _________________________________

          6. Наличие планов мероприятий ликвидации радиационных

                  происшествий, аварий и их последствий

      Наличие планов мероприятий  ликвидации  радиационных  происшествий,

аварий и их последствий, наличие средств и сил __________________________

_________________________________________________________________________

      Подпись и должность  лица,  заполняющего  радиационно-гигиенический

паспорт и  ответственного  за  радиационную  безопасность  в  организации

(предприятии)

__________________________

       (Должность)

__________________________     _______________    _______________________

     (Фамилия, И.О.)              (Подпись)               (Дата)

                    7. Параметры, по которым превышены

                         радиационные показатели

      Параметры,  по  которым  превышены  радиационные     показатели для

нормальной эксплуатации по оценке администрации организации (предприятия)

за отчетный год _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дата и подпись руководителя организации (предприятия):

__________________________     _______________    _______________________

      (Фамилия, И.О.)             (Подпись)                (Дата)

              8. Заключение территориальной Государственной

        санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации

      Заключение   территориальной   (района,   округа)   Государственной

санитрано-эпидемиологической   службы   Российской   Федерации,    оценка

индивидуального  и  коллективного  рисков  возникновения   стохастических

эффектов ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Главный государственный санитарный врач территории (района, округа)

__________________________     _______________    _______________________

      (Фамилия, И.О.)             (Подпись)                (Дата)

      С заключением Государственной  санитарно-эпидемиологической  службы

Российской Федерации ознакомлен руководитель организации (предприятия)

__________________________     _______________    _______________________

      (Фамилия, И.О.)             (Подпись)                (Дата)