Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке оказания адресной
социальной помощи неработающим
пенсионерам за счет субсидии,
предоставленной Калужской области
из бюджета Пенсионного фонда
Российской Федерации

     Министру здравоохранения и социального развития Калужской области от

неработающего пенсионера _______________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

постоянно проживающего по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт N _______________ выдан _________________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне за счет средств  ПФР  единовременную  материальную

помощь на _______________________________________________________________

на сумму _______________ руб. ___________________________________________

                                           (сумма прописью)

     Номер пенсионного дела ______________

     Размер получаемой пенсии ___________ руб., размер ЕДВ ______ руб.

     Единовременную материальную помощь прошу перечислить на мой  лицевой

счет _________________________ в ______________ отделении  N  ___________

кредитной организации ___________________________________________________

     Выделенные мне средства  обязуюсь  направить  на  цели  указанные  в

заявлении.

     __________________                         "___" ___________ 20__ г.

         (подпись)

      Приложение: документы,  перечисленные  в  п.  Положения  о  порядке

оказания адресной социальной  помощи  неработающим  пенсионерам  за  счет

субсидии, предоставленной Калужской области из бюджета Пенсионного  фонда

Российской Федерации