Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях установления звания
"Ветеран труда Калужской области"

                               Руководителю _____________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                                   (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать мне дубликат удостоверения  "Ветеран  труда  Калужской

области" в связи  с  тем,  что  ранее  выданное  удостоверение  (дубликат

удостоверения) утрачено (испорчено).

_________________________________________________________________________

              (указываются причины утраты (порчи) удостоверения)

      Представляю следующие документы:

      Представляю следующие документы:

      1. Паспорт серия ____________, N ___________, _____________________

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

      2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа ______

____________________________________________________________________ лет.

      3. Документы, подтверждающие присвоение почетного звания  Калужской

области либо награждение медалью Калужской  области  "За  особые  заслуги

перед Калужской областью", юбилейной медалью Калужской  области  "60  лет

Калужской области",  Почетной  грамотой  Губернатора  Калужской  области,

Благодарностью   Губернатора   Калужской   области,   Почетной   грамотой

исполнительного комитета Калужского областного Совета народных депутатов,

Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского  областного  Совета

депутатов  трудящихся,  Почетной   грамотой   Законодательного   Собрания

Калужской области (нужное подчеркнуть).

      Ксерокопии названных документов прилагаются.

      4. Фотография размером 3 x 4 см.

______________________________

   (дата и подпись заявителя)

      Решение о выдаче дубликата удостоверения "Ветеран  труда  Калужской

области"

      Звание "Ветеран труда Калужской области" __________________________

____________ (указывается фамилия, имя и отчество заявителя)  установлено

в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Калужской  области  от

______________ N ______"Об  установлении звания  "Ветеран труда Калужской

области".

     Дубликат удостоверения "Ветеран труда Калужской области" выдан: ____

________________________________________________________________________.

                     (серия, номер, дата выдачи)

      Вышеуказанные документы возвращены в связи с ______________________

________________________________________________________________________.

                (указываются причины возврата документов)

__________________________               ________________________________

(подпись уполномоченного                       (подпись руководителя

должностного лица)                             уполномоченного органа)