Приложение N 1. Заявление об установлении и доставке ежемесячной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и осуществления ежемесячной выплаты,
установленной отдельным категориям
малообеспеченных пенсионеров

                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

                                Заявление

             об установлении и доставке ежемесячной выплаты

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя отчество)

проживающего в Калужской области:

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

Паспорт гражданина Российской Федерации серия номер
кем выдан
дата выдачи
дата рождения

      Прошу установить мне ежемесячную выплату в  размере  500  руб.  как

неработающему  гражданину   пенсионного   возраста,   имеющему   трудовой

календарный стаж не  менее  45  лет  для  мужчин  (40  лет  для  женщин),

получающему пенсию ниже величины  прожиточного  минимума,  установленного

для пенсионеров по  Калужской  области,  и  не  имеющему  право   на меры

социальной  поддержки  в   соответствии   с   федеральным     и областным

законодательством.

      Прошу выплачивать установленную  мне  ежемесячную    выплату  через

(нужное указать):

- организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

- кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

      С порядком и  условиями  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты

ознакомлен.

      "11.Получатели ежемесячных выплат обязаны  извещать  уполномоченный

орган о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты,

не позднее, чем в месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.

      12.Полученная сумма  выплат  в  случае  предоставления  получателем

документов с заведомо неправильными сведениями,  сокрытия  обстоятельств,

влияющих   на   право   получения   выплаты,   возмещается    получателем

уполномоченному  органу,  а  в  случае  отказа  взыскивается  в  порядке,

предусмотренном действующим законодательством".

      Я согласен,  что  для  получения  мною  ежемесячной   выплаты будут

использованы мои персональные данные и сведения о размере пенсии и прочих

выплатах, осуществляемых органами Пенсионного фонда РФ.

дата			подпись заявителя