Приложение N 3. Заявление на получение лицензии на право пользования недрами

Приложение N 3
к Закону Калужской области
от 30 мая 2005 г. N 76-ОЗ

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                                    исполнительной власти

Заявление
на получение лицензии на право пользования недрами

1. Заявитель ____________________________________________________________

2. Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации______________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовый адрес _______________________________________________________

телефон _____________________ телефакс __________________________________

4. Юридическое (руководитель,  должность,  Ф.И.О.)  или  физическое  лицо

(Ф.И.О.)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Предпринимательская   цель  заявителя,  перечень   намечаемых   работ,

масштабы и сроки их осуществления _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Номера счетов, наименования банков ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

Дата

МП

Подпись ______________