Приложение N 2. Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума

Приложение N 2
к Закону Калужской области
от 6 марта 2007 г. N 293-ОЗ

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения местного референдума

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования на территории Калужской

      области, наименование населенного пункта, входящего в состав

 муниципального образования, где собираются подписи граждан в поддержку

               инициативы проведения местного референдума)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу (вопросам):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (*)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись	Дата внесения подписи

     (*) Для граждан в возрасте 18 лет указываются  также  день  и  месяц

рождения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия,

    номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего  паспорт

  гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

                       лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по    проведению

референдума) Калужской области:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

                       по проведению референдума)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)