Приложение N 1. Подписной лист в поддержку инициативы проведения референдума Калужской области

Приложение N 1
к Закону Калужской области
от 6 марта 2007 г. N 293-ОЗ

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения референдума Калужской области

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования на территории Калужской области,

    где собираются подписи граждан в поддержку инициативы проведения

                     референдума Калужской области)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Калужской области	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Калужской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

Калужской области по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (*)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись	Дата внесения подписи

    (*) Для граждан в возрасте 18 лет указываются также день и месяц

рождения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия,

    номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего  паспорт

  гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

                       лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по  проведению  местного

референдума Калужской области:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

                       по проведению референдума)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)