Приложение. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Калужской области

Приложение
к постановлению
Законодательного Собрания
Калужской области
от 29 января 2009 г. N 1179

Анкета
кандидата в члены Общественной палаты Калужской области

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)

3. Гражданство

4. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому.

5. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов

6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

7. Домашний адрес и номер телефона

8. Паспорт или документ его заменяющий

9. Имеете ли Вы государственные награды (если да, то перечислите)

10. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей

Дата Подпись