Приложение N 5. Карточка личного приема граждан в министерстве по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Рассмотрение обращений граждан" министерством
по делам семьи, демографической
и социальной политике Калужской области

Карточка
личного приема граждан в министерстве по делам семьи,
демографической и социальной политике Калужской области

Номер:___________________                      "____"_____________200__г.

     Ф.И.О. посетителя:__________________________________________________

     Домашний адрес посетителя, контактный телефон:______________________

_________________________________________________________________________

     Место работы:_______________________________________________________

     К какой категории относится:________________________________________

     Краткое содержание обращения:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. и должность ведущего прием:__________________________________

_________________________________________________________________________

     Резолюция (кому и что поручено):____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "Согласен" на получение ответа в устной форме:

"____"___________20____г.                    ____________________________

                                                  (подпись посетителя)

Получено письменное обращение на___л.        ____________________________

(заполняется в случае подачи                      (подпись посетителя)

    письменного обращения)

     Результат рассмотрения поручения:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Снято с контроля:________________________________________________________

_________________________________________________________________________