Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту

                                    Начальнику управления здравоохранения

                                    города Калуги

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения_______________________,

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    домашний телефон_____________________

                                    сотовый телефон______________________

                           заявление

     Прошу Вас назначить меня опекуном (попечителем),         исполняющим

обязанности опекуна возмездно над________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства и регистрация гражданина)

нуждающегося в опеке (попечительстве), который решением        Калужского

районного суда от_________________признан недееспособным     (ограниченно

дееспособным).

     Права и обязанности опекуна (попечителя)мне разъяснены    и понятны,

в случае невозможности исполнять обязанности опекуна         (попечителя)

обязуюсь сообщить об этом в управление здравоохранения     города Калуги,

органы опеки и попечительства в течение 10 дней.

     В случае перемены места жительства, смерти           недееспособного

(ограниченно дееспособного) гражданина(ки) обязуюсь          своевременно

извещать управление здравоохранения города Калуги.

"____"_________200___г.                     _____________________________

                                                (Фамилия, инициалы)

     Подтверждаю, что паспортные данные соответствуют          сведениям,

указанным в заявлении, копии документов, соответствуют       подлинникам,

принят пакет документов в соответствии с приложением.

Дата принятия заявления:__________200__года

Подпись инспектора