Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Выборы депутатов         Законодательного Собрания Калужской области

"__"_______года (список кандидатов заверен        Избирательной комиссией

Калужской области "___"_________года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка     кандидатов

в депутаты Законодательного Собрания Калужской области    от_____________

_________________________________________________________________________

(краткое наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное     место        работы

или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае        отсутствия

основного места работы или службы - род занятий, если   кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной         основе -

сведения об этом с указанием наименования                соответствующего

представительного органа), наименование субъекта Российской    Федерации,

 района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства

 соответствующего кандидата. В случае наличия у кандидата        неснятой

и непогашенной судимости в подписном листе указываются           сведения

о судимости кандидата)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного   места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего      представительного органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района, города,         иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место        работы или

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного   места

 работы или службы -род занятий, если кандидат         является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего представительного      органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района,         города, иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

наименования и кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

__________________________      _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)                 (подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _____. Тираж ________ экз.