Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

Выборы депутатов_________________________________________________________

     полное наименование представительного органа местного самоуправления

Дата голосования "___"____________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты_____

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного   места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего представительного      органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района, города,         иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата, наименование избирательного округа          (для одномандатных

(многомандатных) округов - также номер округа в котором    он выдвигается

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной            судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости             кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

наименования и кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты представительного органа

Муниципального образования

____________________________      _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)               (подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N_________. Тираж _________ экз.