Приложение.

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ___________________________________________,

                                    (Фамилия, Имя, Отчество)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

    Прошу  оказать  мне  единовременную  социальную   помощь  в  связи  с

_________________________ юбилеем. Социальную помощь прошу перечислить на

расчетный счет N____________ в кредитной организации ____________________

    Даю свое согласие   управлению   социальной   защиты   города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях назначения мне единовременной   социальной   помощи и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок обработки моих   персональных данных   истекает   одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения единовременной социальной помощи.

    Согласие на   обработку моих   персональных данных   может быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О персональных   данных", права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Прилагаю следующие документы:

"___"_____________20_  г.                   _____________________________

                                                (Подпись заявителя)

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                               (Ф.И.О., должность и

                                               подпись специалиста)