Приложение. Заявление о назначении пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                              Заявление

                о назначении пособия многодетной семье,

                    имеющей четырех и более детей

    Я, __________________________________________________________________

паспорт _______________________________________ выдан "___"_____________,

проживающий по адресу

________________________________________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на ________________ детей:

    Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

    Для назначения пособия мною были  представлены справки о доходах всех

членов моей семьи за период с по :

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя	Детей
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно- исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно - исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

    Прошу исключить из общей суммы дохода следующие доходы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (пенсия по случаю потери кормильца, социальная пенсия с

    указанием Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

    С положением о порядке  назначения,  выплаты и финансирования пособия

многодетным  семьям,  имеющим  четырех  и  более  детей,  ознакомлен (а),

правильность   сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь  сообщить   в

управление   социальной   защиты  города  Калуги  в 3-х месячный  срок об

изменениях  дохода,  влияющего на  право  получения  пособия  многодетным

семьям, имеющим четырех и более  детей, а также  своевременно  извещать о

наступлении   обстоятельств,    влекущих   изменение   размера   пособия,

прекращение либо продолжение его выплаты, в т.ч.:

    - о  помещении  детей   в   учреждения   на  полное   государственное

обеспечение;

    - о лишении родительских прав;

    - о назначении пособия на содержание детей;

    - о назначении выплаты  вознаграждения  опекуну (попечителю)  в связи

с опекой (попечительством);

    - о перемене места жительства;

    - о получении пособия другим родителем;

    - о перемене фамилии получателя пособия;

    - об объявлении детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

    - отчисление   лица  в   возрасте   старше  18  лет   из   учреждения

начального,  среднего   или высшего   профессионального   образования или

перевод на иную форму обучения;

    - об изменении состава семьи;

    - других обстоятельствах.

    В случае выявления сведений, влияющих на  право получения  пособия на

ребенка и (или) его размер, обязуюсь  восстановить  незаконно выплаченные

мне средства.

    Даю свое  согласие   управлению  социальной   защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях назначения пособия  многодетной семье и  перечисления

денежных средств в  указанную  мною кредитную  организацию или  отделение

федеральной почтовой связи.

    Срок обработки моих   персональных данных   истекает одновременно   с

окончанием   действия    правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения пособия многодетной семье.

    Согласие  на  обработку  моих персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ   "О персональных данных",   права и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                             ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

____________________                             ________________________

       (дата)                                     (подпись специалиста)