Приложение. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты почетным донорам

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                              Заявление

                об установлении, выплате и доставке

                    ежегодной денежной выплаты

                          Почетным донорам

от _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                 (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Прошу установить   мне ежегодную денежную   выплату,  предусмотренную

Федеральным  законом "О  донорстве крови и ее  компонентов", для граждан,

имеющих звание (нужное подчеркнуть)

    "Почетный донор России" _____________________________________________

    "Почетный донор СССР" _______________________________________________

                                 (N удостоверения, дата выдачи)

Перечень представленных документов

1.

2.

3.

    Прошу выплачивать установленную  мне ежегодную денежную выплату через

организацию (нужное указать):

    - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

    Даю  свое  согласие  управлению   социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях  установления  мне  ежегодной  денежной  выплаты  и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную  организацию или

отделение федеральной почтовой связи.

    Срок   обработки моих   персональных   данных истекает одновременно с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения ежегодной денежной выплаты.

    Согласие на обработку   моих персональных   данных   может быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что  ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ "О персональных   данных", права   и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

	дата			Подпись заявителя

                       Расписка-уведомление

    Заявление и другие документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста