Приложение. Заявление N______ от_________ о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующего детей

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                              Заявление

              о назначении единовременного пособия при

               рождении второго и последующего детей

    Я, _________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(ий) по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт	Дата рождения
	серия
	номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу  назначить  мне в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

07.05.2003  N 201-ОЗ  "О  единовременном  пособии при рождении  второго и

последующих детей" единовременное пособие в связи с рождением ___________

                                                      (второго, третьего)

ребенка

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя новорожденного ребенка)

    В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и года рождения ребенка (детей)

    Для   назначения   единовременного   пособия   представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Прошу   перечислить   причитающееся мне   единовременное  пособие при

рождении ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер счета в кредитной организации)

    Даю свое   согласие   управлению   социальной   защиты города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях  назначения  единовременного  пособия  при рождении

второго и последующих детей и  перечисления денежных  средств в указанную

мною кредитную организацию.

    Срок обработки моих   персональных  данных истекает   одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения единовременного  пособия при рождении  второго и

последующих детей.

    Согласие  на  обработку моих  персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ "О персональных   данных",   права и обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                                (подпись заявителя)

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                                (Ф.И.О., должность

                                                    специалиста)