Приложение 1

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ___________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

    Прошу назначить мне  компенсацию за проезд  в соответствии  с Законом

Калужской области от 14.07.2005 N 103-03 "О предоставлении компенсации за

проезд детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении".

    Компенсацию за проезд прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Даю  свое  согласие  управлению  социальной  защиты   города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление,  изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,   в целях  назначения  компенсации за  проезд и  перечисления

денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения компенсации за проезд.

    Согласие  на   обработку  моих персональных  данных может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                                (Подпись заявителя)

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                               (Ф.И.О., должность и

                                               подпись специалиста)