Приложение 1

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

    Прошу  установить  мне ежемесячную  доплату к пенсии, предусмотренную

постановлением   Губернатора  Калужской  области  от 06.02.2003 N 73  "Об

установлении ежемесячной  доплаты  к пенсии лицам,  достигшим 100-летнего

возраста, проживающим в Калужской области".

    Ежемесячную  доплату к  пенсии прошу  перечислять  через  организацию

(нужное указать):

    - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    - организацию    федеральной    почтовой    связи  (номер   отделения

федеральной почтовой связи)

    Даю   свое  согласие  управлению  социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях  назначения  мне  ежемесячной  доплаты к  пенсии  и

перечисления денежных средств в указанную мною  кредитную организацию или

отделение федеральной почтовой связи.

    Срок  обработки  моих  персональных данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения ежемесячной доплаты к пенсии.

    Согласие на обработку моих   персональных данных   может   быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"_____________200  г.                   _____________________________

                                                (Подпись заявителя)

"___"_____________200  г.                   _____________________________

                                               (Ф.И.О., должность и

                                               подпись специалиста)