Приложение. Заявление о назначении пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Приложение
к административному регламенту

Заявление
о назначении пособия многодетной семье,
имеющей четырех и более детей

Я,_______________________________________________________________________

____ паспорт___________________выдан "___"______________________________,

проживающий по адресу

______________________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на________детей:

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Для назначения пособия мною были представлены   справки  о доходах   всех

членов моей семьи за период с_______________ по_________________:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя	Детей
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно- исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно - исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

Прошу исключить из общей суммы дохода следующие доходы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(пенсия по случаю потери кормильца, социальная пенсия с указанием Ф.И.О.

            лица, в пользу которого производятся удержания)

     С положением о порядке назначения, выплаты  и финансирования пособия

многодетным семьям, имеющим четырех и более детей,        ознакомлен (а),

правильность сообщаемых сведений           подтверждаю. Обязуюсь сообщить

в управление социальной защиты города Калуги          в 3-х месячный срок

об изменениях дохода, влияющего на право получения    пособия многодетным

семьям, имеющим четырех и более детей, а также      своевременно извещать

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение          размера пособия,

прекращение либо продолжение его выплаты, в т.ч.:

     - о помещении детей в учреждения           на полное государственное

обеспечение;

     - о лишении родительских прав;

     - о назначении пособия на содержание детей;

     - о назначении выплаты вознаграждения опекуну (попечителю)   в связи

с опекой (попечительством);

     - о перемене места жительства;

     - о получении пособия другим родителем;

     - о перемене фамилии получателя пособия;

     - об объявлении детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

     - отчисление лица в возрасте старше 18 лет             из учреждения

начального, среднего или высшего профессионального            образования

или перевод на иную форму обучения;

     - об изменении состава семьи;

     - других обстоятельствах.

     В случае выявления сведений, влияющих на право     получения пособия

на ребенка и (или) его размер, обязуюсь        восстановить     незаконно

выплаченные мне средства.

___________________                                   ___________________

     (дата)                                           (подпись заявителя)