Приложение N 9. Акт обследования материально-бытового положения заявителя

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения о предоставлении социального
обслуживания гражданам пожилого возраст
и инвалидам на дому"

                                 Акт

       обследования материально-бытового положения заявителя

                         I. Общие сведения

   1. Фамилия ________________ имя _____________ отчество _______________

   2. Дата рождения: ____________________. Телефон: _____________________

   3. Регистрация по месту жительства: __________________________________

   4. Образование _____________. 5. Последнее место работы_______________

   6. Группа инвалидности ______, срок переосвидетельствования__________,

причина инвалидности ____________________________________________________

   7. Вид пенсии_________________________________________________________

                   II. Сведения о родственниках

   1. Состав семьи: _____________________________________________________

         (указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара,

                  проживаю с родственниками, другое)

   2. Сведения о членах семьи____________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус,

                       место работы, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Обеспечение родственниками ухода:_____________________________________

                             (какие виды помощи оказывают, периодичность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? Да/нет

(ненужное зачеркнуть)

                         III. Условия проживания

   1. Жилищные условия: ________________________________________________.

    (отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии,

                    гостиничного типа, частный дом)

   2. Коммунальные удобства: ___________________________________________.

           (указать наличие центрального отопления, водопровода,

                   горячей воды, канализации и т.д.)

   3. Санитарно-гигиенические условия проживания:

________________________________________________________________________.

(указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)

                 IV. Способность к самообслуживанию

   1. Определение способности к самообслуживанию

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		Может самостоятельно <*>	Частично может <*>	Самостоятельно не может <*>
1	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.)
3	Пользование общественным транспортом
4	Приготовление пищи
5	Прием ванны и душа
6	Одевание и раздевание
7	Пользование туалетом
8	Пользование судном
9	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10	Прием пищи

   _____________________________

   <*> Нужное отметить.

   2. Определение способности самостоятельного передвижения

N п/п	Виды передвижения	Оценка
		Может самостоятельно <*>	Частично может <*>	Самостоятельно не может <*>
1	Внутри помещения
2	При входе в дом и выходе из дома
3	Спуск, подъем по лестнице
4	С помощью лифта
5	Вне помещения
6	На личном транспорте

   _____________________________

   <*> Нужное отметить.

   3. Используемые вспомогательные средства передвижения ________________

                          (костыли, ходунки, трости, кресло-коляски, др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       V. Дополнительные сведения

   1. Причины    обращения   о    предоставлении   срочного   социального

обслуживания на дому ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   2. Вредные привычки __________________________________________________

        (имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками,

                      проводилось ли лечение)

   3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить _________________

_________________________________________________________________________

   Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,  представлены  мною  в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

   Личная подпись гражданина _______________ ____________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

   VI. Заключение комиссии по итогам обследования: ______________________

(краткое обоснование заключения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   VII. Перечень необходимых социальных услуг____________________________

(указать наименование услуг и кратность предоставления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

____________________      ____________         __________________________

      (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

____________________      ____________         __________________________

      (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

____________________      ____________         __________________________

      (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

   Дата: "___"_______________20___г.

   Заявитель:

____________ ______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

   Дата: "___"_______________20___г.