Приложение N 4. Заявление о предоставлении социального обслуживания на дому

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения о предоставлении социального
обслуживания гражданам пожилого возраста
и инвалидам на дому"

                                               Директору государственного

                                                            стационарного

                                      учреждения социального обслуживания

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     ___________________________________,

                                     проживающего________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                            Заявление

            о предоставлении социального обслуживания

                             на дому

    Прошу зачислить  на социальное обслуживание на дому с предоставлением

услуг, входящих в Перечень гарантированных государством социальных услуг,

предоставляемых при социальном обслуживании на дому.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"___"_______________20___г.                  ____________________________

                                                   (подпись заявителя)