Приложение 10. Заключение врачебной консультативной комиссии по определению типа стационарного учреждения социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"

       штамп

лечебного учреждения

Заключение
врачебной консультативной комиссии по определению типа
стационарного учреждения социального обслуживания

С изменениями и дополнениями от:

13 августа 2012 г.

Фамилия ___________________________ Имя _________________________

Отчество __________________________ Год рождения ________________

Место жительства ________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________

Продолжительность наблюдения ____________________________________

Результаты обследования:

Внешний вид ___________________ Уровень сознания ________________

Поведение _____________________ Настроение ______________________

Контактность __________________ Отношение к беседе ______________

Отношение к направлению в дом-интернат __________________________

Способен  ли  гражданин  по  состоянию  здоровья   подать  личное

заявление _______________________________________________________

Речь ____________________________________________________________

         (модулированность, артикуляция, темп и связность)

Когнитивные функции:

Ориентировка во времени _______________, в месте _______________,

в собственной личности ________________, в лицах ________________

Память на текущие события ______________________________________,

на события прошлого_____________________________________________,

на общественно значимые даты ____________________________________

Интеллект _______________________________________________________

Критика к своему состоянию ______________________________________

Способность подчиняться и выполнять требования персонала ________

_________________________________________________________________

Расстройства  настроения  и  поведения в  анамнезе и  в настоящее

время:

Наличие аффективных расстройств _________________________________

Бредовых идей ___________________________________________________

Галлюцинаций ____________________________________________________

Других расстройств мышления и восприятия ________________________

Наличие суицидальных тенденций __________________________________

Судорожных припадков ____________________________________________

Склонность к алкоголизации ______________________________________

Сексуальная расторможенность ____________________________________

Диагноз: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Частота обострений, госпитализаций в течение последнего года

_________________________________________________________________

Получаемое (рекомендуемое) специфическое лечение ________________

_________________________________________________________________

Медицинских противопоказаний для пребывания в доме-интернате

_________________________________________________________________

                         (есть, нет)

Состояние дееспособности заявителя ______________________________

  (дееспособен, есть необходимость ставить вопрос о признании

_________________________________________________________________

           гражданина недееспособным в установленном

                законом порядке, решение суда)

Рекомендуемый    тип   стационарного    учреждения    социального

обслуживания ____________________________________________________

               (общий, психоневрологический)