Приложение 8. Медицинская карта на ребенка, оформляемого в стационарное учреждение социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"

Медицинская карта
на ребенка, оформляемого в стационарное учреждение
социального обслуживания

С изменениями и дополнениями от:

13 августа 2012 г.

    Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту __________

_________________________________________________________________

    Ф.И.О. ______________________________________________________

_________________________________________________________________

    Дата рождения _______________________________________________

    Домашний адрес ______________________________________________

    Состояние здоровья __________________________________________

           (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

    Заключение  врачей-специалистов  (с   указанием  основного  и

сопутствующего   диагноза,   наличия   осложнений,   сведения   о

перенесенных  заболеваниях,  наличии или  отсутствии  показаний к

стационарному лечению).

    Педиатра ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Ортопеда ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Отоларинголога ______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Дерматолога _________________________________________________

_________________________________________________________________

    Стоматолога _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Невролога ___________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Психиатра ___________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Результаты   анализов  с   указанием  N  и  даты   выдачи  на

энтеропатогенную    микрофлору,    я/г,    энтеробиоз,   кишечные

протозоозы, вирусный гепатит,  сифилис,  дифтерию, общие  анализы

мочи и крови прилагаются к медицинской карте.

    По состоянию  здоровья  подлежит  определению в  стационарное

учреждение социального обслуживания _____________________________

_________________________________________________________________

      (указать профиль учреждения: для детей с физическими

         недостатками или для умственно отсталых детей)

"____"__________________ г.

М.П

Главный врач лечебного учреждения ______________________