Приложение 11. Путевка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"
(с изменениями от 13 августа 2012 г.)

Адрес стационарного учреждения социального обслуживания населения: Путь следования: Примечание: В случае отказа от проживания в стационарном учреждении социального обслуживания или неявки престарелого (инвалида) до указанного срока путевка подлежит возврату в отдел стационарных учреждений министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области

Министерство по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области Путевка N для определения на стационарное социальное обслуживание в (наименование интерната)

Исходящий N от Фамилия Имя, отчество Год рождения: Адрес постоянного места жительства Группа инвалидности: Диагноз: Размер пенсии: Место получения пенсии: Дополнительные сведения:

Документы, на основе которых выписана путевка: Данные о родственниках: Путевка действительна при: Срок прибытия в стационарное учреждение социального обслуживания до Начальник управления социального обслуживания населения Начальник отдела стационарных учреждений м.п. (дата).

линия отреза --------------------------------------------------------------------------- В отдел стационарных учреждений Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области Отрывной талон N  Сообщаем, что гражданин (-ка) Прибыл (- а) в и с "___"__________ 20___ г. зачислен (-а) на стационарное социальное обслуживание Директор стационарного учреждения социального обслуживания __________________________