Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"
(с изменениями от 13 августа 2012 г.)

                       В министерство по делам семьи,

                       демографической и социальной

                       политике Калужской области

                       От ______________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

                       являющегося гражданином __________________

                               (указать гражданство)

                       Паспорт серии _________ N ________________

                       выдан (кем) ______________________________

                       ______________________ (когда) ___________

                       Регистрация по месту жительства __________

                       __________________________________________

                       Номер страхового свидетельства

                       государственного пенсионного страхования

                       __________________________________________

                       Дата рождения

                       _______ число __________ месяц _______ год

                       Образование ______________________________

                       Специальность ____________________________

                       Общий трудовой стаж ______________________

                       Последнее место работы ___________________

                       __________________________________________

                       Размер и вид пенсий и других

                       компенсационных выплат ___________________

                       __________________________________________

                       Категория пенсионера (участник ВОВ,

                       ветеран труда и т. д. ____________________

                       Группа инвалидности ______________________

                       Срок переосвидетельствования _____________

                       Жилищные условия _________________________

                       (дом, квартира, комната в общежитии и др.)

                       Сведения о родственниках _________________

                       __________________________________________

                       __________________________________________

                            (их адрес, возраст, заработок,

                                  семейное положение)

Заявление

    Прошу принять на ____________________________________________

                          (постоянное, временное проживание)

в стационарное учреждение социального обслуживания ______________

________________________________________________________________,

                      (название учреждения)

так как  нуждаюсь  по состоянию  здоровья в уходе,  медицинском и

бытовом обслуживании.

    С Положением о   порядке   предоставления  гражданам пожилого

возраста и инвалидам  стационарного  социального  обслуживания за

плату, с  Положением о   порядке   приема,   порядке   и условиях

предоставления стационарного  социального обслуживания  гражданам

пожилого   возраста и   инвалидам  в   стационарных   учреждениях

социального обслуживания,  с  условиями  договора о  стационарном

социальном   обслуживании,   с   условиями  проживания   и видами

предоставляемых услуг ознакомлен(а).

    С   размером  ежемесячной  платы по  договору о  стационарном

социальном обслуживании, которая составляет 75% от размера пенсии

и  других   социальных   выплат,   предусмотренных  при   расчете

среднедушевого   дохода  семьи  и   дохода  одиноко  проживающего

гражданина  в   соответствии   с   постановлением   Правительства

Российской   Федерации   от 20.08.2003  N 512  "О  перечне  видов

доходов, учитываемых при расчете  среднедушевого дохода   семьи и

дохода   одиноко   проживающего   гражданина   для   оказания  им

государственной социальной помощи", ознакомлен (а), согласен (а).

Дата заполнения "___"___________г.    Подпись ___________________

Сведения по паспорту проверил, заявление зарегистрировал

"___"_________________г. под N _____________

Инспектор ___________________________

    Заключение  руководителя  органа  местного  самоуправления  о

нуждаемости  гражданина  в стационарном  социальном  обслуживании

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

М.П.                                Подпись _____________________