Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"
(с изменениями от 13 августа 2012 г.)

                            В министерство по делам семьи,

                            демографической и социальной

                            политике Калужской области

                            От гражданина _______________________

                            _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                            Паспорт серии _______ N _____________

                            выдан (кем, когда) __________________

                            _____________________________________

                            Регистрация по месту жительства

                            _____________________________________

Заявление

    Прошу принять на ____________________________________________

                         (постоянное, временное проживание)

в психоневрологический интернат _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

и  снять  с меня  опекунские  обязанности,  которые я  исполняю в

соответствии с решением органов опеки и попечительства __________

_________________________________________________________________

                (указать реквизиты документа)

Паспортные данные недееспособного лица: серия _______ N _________

выдан (кем, когда) ______________________________________________

Место регистрации _______________________________________________

Дата рождения _________ число ________________ месяц ________ год

Образование _____________________________________________________

Специальность _______________________ Общий трудовой стаж _______

Последнее место работы __________________________________________

Размер и вид пенсий и компенсаций _______________________________

Группа инвалидности _____________________________________________

Срок переосвидетельствования ____________________________________

Жилищные условия ________________________________________________

                    (дом, квартира, комната в общежитии и др.)

    Сведения о недвижимом имуществе,  находящемся в собственности

недееспособного лица ____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

             (строения, домовладения, квартиры,

              земельные участки, гаражи и пр.)

    Сведения о родственниках ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

    С Положением о  порядке  предоставления  гражданам   пожилого

возраста и инвалидам  стационарного  социального  обслуживания за

плату,   с  Положением  о  порядке  приема,  порядке  и  условиях

предоставления стационарного социального  обслуживания  гражданам

пожилого   возраста  и  инвалидам   в  стационарных   учреждениях

социального обслуживания,  с  условиями  договора  о стационарном

социальном   обслуживании,   с  условиями  проживания   и  видами

предоставляемых услуг ознакомлен(а).

    Отчет  о  полученных  и  израсходованных  денежных  средствах

подопечного прилагаю.

    Копии документов о  праве собственности  недееспособного лица

на недвижимое имущество прилагаю.

Приложение: на ________ листах.

Дата заполнения "___" ____________ ______ г.

Подпись _____________________