Приложение 6. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"
(с изменениями от 13 августа 2012 г.)

                           В министерство по делам семьи,

                           демографической и социальной

                           политике Калужской области

                           От ___________________________________

                           ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                           Паспорт серия _______ N ______________

                           выдан (кем, когда) ___________________

                           ______________________________________

                           Место регистрации (жительства)

                           родителей или иного законного

                           представителя ребенка

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           Место работы родителей или иного

                           законного представителя ребенка

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                           Дата рождения ребенка:

                           число ____ месяц __________ год ______

                           Размер и вид пенсии и других

                           компенсационных выплат _______________

                           ______________________________________

Заявление

    Прошу принять на ____________________________________________

                         (постоянное, временное проживание)

в детский дом-интернат для умственно отсталых детей _____________

_________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

так  как  по  состоянию  здоровья  он (она)  нуждается в  уходе и

медико-социальном обслуживании.

    С Положением  о  порядке  предоставления  гражданам  пожилого

возраста и инвалидам  стационарного  социального  обслуживания за

плату,  с  Положением  о  порядке   приема,  порядке  и  условиях

предоставления стационарного  социального обслуживания  гражданам

пожилого возраста  и   инвалидам   в   стационарных   учреждениях

социального  обслуживания,  с  условиями договора о  стационарном

социальном   обслуживании,   с   условиями  проживания  и  видами

предоставляемых услуг ознакомлен(а).

    С  размером  ежемесячной  платы,  которая  составляет  75% от

размера    пенсии   ребенка   и   других    социальных    выплат,

предусмотренных при расчете среднедушевого дохода  семьи и дохода

одиноко проживающего гражданина  в соответствии  с постановлением

Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне

видов  доходов,  учитываемых при  расчете  среднедушевого  дохода

семьи и дохода одиноко  проживающего  гражданина для  оказания им

государственной социальной помощи", ознакомлен (а), согласен (а).

Дата заполнения "____"__________ г.     Подпись _________________

    Сведения по свидетельству  о  рождении  (паспорту)  проверил,

заявление зарегистрировал

"____"__________________ г. под N ____________________________

Инспектор _____________________________________________

    Заключение  руководителя  органа  местного  самоуправления  о

нуждаемости  ребенка   в  стационарном  социальном   обслуживании

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

М.П.                                Подпись _____________________