Приложение 7. Медицинская карта гражданина, оформляемого в стационарное учреждение социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"

Медицинская карта
гражданина, оформляемого в стационарное учреждение
социального обслуживания

С изменениями и дополнениями от:

13 августа 2012 г.

    Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту __________

_________________________________________________________________

    Ф.И.О. ______________________________________________________

_________________________________________________________________

    Дата рождения _______________________________________________

    Домашний адрес ______________________________________________

    Состояние здоровья __________________________________________

          (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное)

    Заключение  врачей-специалистов  (с   указанием  основного  и

сопутствующего   диагноза,   наличия   осложнений,   сведения   о

перенесенных  заболеваниях,  наличии или  отсутствии  показаний к

стационарному лечению).

    Терапевта ___________________________________________________

_________________________________________________________________

    Фтизиатра ___________________________________________________

_________________________________________________________________

    Хирурга, онколога ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Окулиста ____________________________________________________

_________________________________________________________________

    Дерматолога _________________________________________________

_________________________________________________________________

    Стоматолога _________________________________________________

_________________________________________________________________

    Невропатолога _______________________________________________

_________________________________________________________________

    Психиатра ___________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Нарколога (при наличии признаков злоупотребления алкоголем)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Результаты  анализов с  указанием  номера  и даты  выдачи  на

кишечную группу инфекций,  дифтерию,  яйца  гельминтов,  сифилис,

вирусные  гепатиты  В и С,  а также  результаты  обследования  на

туберкулез прилагаются к медицинской карте.

    Подлежит определению в  стационарное  учреждение  социального

обслуживания (указать профиль) __________________________________

                                 (общий, психоневрологический)

М.П.

"____"__________________ г.

Главный врач лечебного учреждения _________________