Приложение 9. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"

Акт
обследования материально-бытового положения гражданина,
оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания

С изменениями и дополнениями от:

13 августа 2012 г.

                   "____"__________________ г.

    1. Фамилия, имя, отчество обследуемого ______________________

_________________________________________________________________

    2. Адрес ____________________________________________________

    3. Тип жилья ________________________________________________

                    (жилой дом, квартира, место в общежитии)

    4. Характеристика жилья _____________________________________

      (размер общей и жилой площади, благоустроенность жилья)

    5. Состояние жилья __________________________________________

            (санитарно-техническое, обеспечение мебелью,

                         предметами быта)

    6. Указать собственника жилья _______________________________

    7. При отсутствии жилья указать причину _____________________

    8. Состав семьи и материальная обеспеченность (в соответствии

со справкой о составе семьи, справками  от каждого  члена семьи с

места  работы  (учебы)  о  размерах  заработной  платы  и  других

доходов):

Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к пенсионеру	Год рождения	Где работает, учится	Размер дохода (с учетом заработка, пенсии, стипендии, других пособий и компенсаций)
обследуемый
члены семьи

    9. Размер среднедушевого дохода _____________________________

    10. Подвергался ли заявитель насилию в семье ________________

_________________________________________________________________

                  (указать принятые меры)

    11. Определение    степени    ограничения    способности    к

самообслуживанию  обследуемого  гражданина  по  тестовой  системе

(выполнение функции "+", невыполнение "-"):

N п\п	Функции	Оценка "+"\ "-"
1.	Назвать свою фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес
2.	Назвать фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес родственников
3.	Самостоятельно спускаться по лестнице
4.	Самостоятельно подниматься по лестнице
5.	Самостоятельно раздеваться
6.	Самостоятельно одеваться
7.	Самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться
8.	Самостоятельно мыться в ванной, под душем
9.	Самостоятельно ходить в туалет
10.	Самостоятельно ходить в туалет у кровати
11.	Самостоятельно вставать с кровати, ходить по комнате
12.	Самостоятельно выходить на прогулку
13.	Самостоятельно есть
14.	Пользоваться телефоном
15.	Самостоятельно написать письмо, заявление
16.	Самостоятельно поехать в другой район, город
17.	Самостоятельно посещать врача
18.	Самостоятельно ходить в магазин за продуктами
19.	Самостоятельно готовить пищу
20.	Назвать в течение 1 минуты 10 животных или 10 городов

    12. Наличие сведений об алкоголизации заявителя _____________

_________________________________________________________________

    13. С какого времени гражданин (его семья) находится на учете

в органах социального обслуживания населения, какая помощь

оказывалась _____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    14. Причина, по которой  невозможно  проживание  гражданина в

семье или обслуживание гражданина на дому _______________________

_________________________________________________________________

    15.Должность и фамилия специалиста, составившего акт ________

_________________________________________________________________

________________________________________ Подпись

    Заключение руководителя органа местного самоуправления

_________________________________________________________________

М.П.                                    подпись _________________