Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 13 августа 2012 г. N 1698 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан пожилого возраста и инвалидов
на стационарное социальное обслуживание"
(с изменениями от 13 августа 2012 г.)

                            В министерство по делам семьи,

                            демографической и социальной

                            политике Калужской области

                            От __________________________________

                            _____________________________________

                            _____________________________________

                            _____________________________________

                           (наименование медицинской организации,

                               осуществляющей функции опекуна)

Заявление

    Прошу принять на ____________________________________________

                        (постоянное, временное проживание)

в психоневрологический интернат недееспособного гражданина ______

________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество гражданина)

который находится в медицинской организации с ___________________

                                                (указать дату)

Паспортные данные недееспособного лица:

серия _________ N __________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________

Регистрация по месту жительства (дата, адрес) ___________________

Регистрация по месту пребывания (дата, адрес) ___________________

Дата рождения ________ число _________________ месяц ________ год

Образование _____________________________________________________

Специальность _______________________ Общий трудовой стаж _______

Последнее место работы __________________________________________

Размер и вид пенсий и компенсаций _______________________________

Категория пенсионера (участник ВОВ, труженик тыла и пр.) ________

_________________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________

Срок переосвидетельствования ____________________________________

Жилищные условия ________________________________________________

                   (дом, квартира, комната в общежитии и др.)

    Сведения о недвижимом имуществе, находящимся  в собственности

недееспособного лица ____________________________________________

_________________________________________________________________

             (строения, домовладения, квартиры,

              земельные участки, гаражи и пр.)

    Сведения  о  суммах  личных  денежных  средств  на депозитном

счете,  сберегательной  книжке  на  момент  подписания  заявления

_________________________________________________________________

    Сведения о родственниках ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

Дата заполнения "____"__________________ г.

М.П.

                    Подпись _____________________________________

                     (Ф.И.О. руководителя медицинской организации