Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                              Заявление

             о назначении ежемесячного пособия на ребенка

    Я, __________________________________________________________________

паспорт _______________________________________выдан "___"______________,

проживающая (ий) по адресу

_________________________________________________________________________

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

    1 ___________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)
1.
2.
3.

    Для назначения пособия мною были  представлены справки о доходах всех

членов моей семьи за период с______________ по_______________:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной
службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно- исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно - исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме_____________ руб., удерживаемые в

пользу _________________________________________________________________.

    Мне  известно  о необходимости  ежегодного  представления  справок  о

доходах всех членов моей семьи для продления выплаты ежемесячного пособия

на ребенка.

    Даю   свое  согласие  управлению  социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях назначения ежемесячного пособия  на ребенка (детей) и

перечисления денежных средств в  указанную мною кредитную организацию или

отделение федеральной почтовой связи.

    Срок обработки моих   персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячного пособия на ребенка (детей).

    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных может  быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                             ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

____________________                             ________________________

       (дата)                                     (подпись специалиста)