Приложение. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты почетным донорам

Приложение
к административному регламенту

Заявление
об установлении, выплате и доставке
ежегодной денежной выплаты почетным донорам

От_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу установить мне ежегодную денежную выплату,          предусмотренную

Федеральным законом "О донорстве крови и ее компонентов",    для граждан,

имеющих звание (нужное подчеркнуть)

"Почетный донор России"__________________________________________________

"Почетный донор СССР"____________________________________________________

(N удостоверения, дата выдачи)

Перечень представленных документов

1.

2.

3.

Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную      выплату через

организацию

(нужное указать):

- кредитную организацию

_________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

- организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

(наименование организации федеральной почтовой связи)

                                      /---------------------------------\

                                      |    |     |    |                 |

                                      |---------------+-----------------|

                                      |     Дата      |Подпись заявителя|

                                      \---------------------------------/

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста