Приложение 2. заявление

Приложение 2
к административному регламенту

                                   В Управление образования города Калуги

                                   от____________________________________

                                             (Фамилия, Имя, Отчество)

                                   проживающего (ей):____________________

                                   зарегистрированного:__________________

                                   паспорт_______________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

                               заявление.

     Я согласен(а), чтобы моему несовершеннолетнему(ей)     сыну (дочери)

________________________________________________________________________,

         (Фамилия, Имя, Отчество, число, месяц, год рождения)

изменили фамилию______________________на фамилию матери(отца)

                  (указать фамилию)

_________________________________________________________________________

                              указать фамилию

так как__________________________________________________________________

                              указать причины

"____"______________20  г.                       ________________________

                                                        (Подпись)

"____"______________20  г.                     __________________________

                                                   (Ф.И.О., должность

                                                   и подпись специалиста)