Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

от _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: _________________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату(нужное подчеркнуть)

    как ветерану труда

    как труженику тыла

    как реабилитированному лицу

    как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

    Даю свое согласие   управлению   социальной   защиты города   Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,   в   целях   назначения   ежемесячной   денежной   выплаты и

перечисления денежных средств в указанную мною  кредитную организацию или

отделение федеральной почтовой связи.

    Срок обработки   моих персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием    действия   правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения ежемесячной денежной выплаты.

    Согласие на  обработку   моих   персональных   данных может быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями  Федерального закона  от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О персональных данных",  права и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу  выплачивать  установленную  мне ежемесячную  денежную  выплату

через организацию (нужное указать):

    - отделение федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

            (номер отделения федеральной почтовой связи)

    - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

	дата			Подпись заявителя

                       Расписка-уведомление

    Заявление и другие документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста