Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ___________________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия ________, N ________________,

                             выдан ______________________________________

                                             (дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                      (орган, выдавший паспорт)

                              Заявление

    Прошу рассмотреть  вопрос о  назначении  мне ежемесячного  пособия  в

соответствии   с Законом   Калужской области   от 26.06.2003  N 222-ОЗ "О

ежемесячном  пособии   родителям и   вдовам военнослужащих,   сотрудников

органов  внутренних  дел   и   органов   уголовно-исполнительной  системы

Министерства   юстиции  Российской  Федерации, погибших  при   исполнении

государственных   обязанностей  на  территории  Афганистана   и   Северо-

Кавказского региона, а также  военнослужащих, проходивших  военную службу

по  призыву,  погибших  при  исполнении обязанностей  военной  службы  на

территории бывшего СССР и Российской Федерации"

как _____________________________________________________________________

               (отцу, матери, вдове - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество погибшего)

    Ежемесячное пособие прошу перечислять на мой лицевой счет в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации и номер счета)

    Даю  свое  согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,   в  целях  назначения  ежемесячного  пособия  и перечисления

денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок обработки   моих персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячного пособия.

    Согласие на   обработку моих   персональных   данных может быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                             ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

____________________                             ________________________

       (дата)                                     (подпись специалиста)