Приложение N 8. Акт обследования материально-бытового положения заявителя

Приложение N 8
к Административному регламенту

Акт
обследования материально-бытового положения заявителя

                                I. Общие сведения

1. Фамилия______________________имя_________ отчество____________________

2. Дата рождения________________________________телефон__________________

3. Регистрация по месту жительства_______________________________________

4. Образование_________________5. Последнее место работы_________________

6. Группа инвалидности _________срок переосвидетельствования_____________

причина инвалидности_____________________________________________________

7. Вид пенсии ___________________________________________________________

                            II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: ________________________________________________________

                (указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара,

                             проживаю с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи_______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, возраст, социальный

_________________________________________________________________________

                   статус, место работы, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обеспечение родственниками ухода:________________________________________

(какие виды помощи оказывают, периодичность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять

уход_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

(ненужное зачеркнуть)

                           III. Условия проживания

1. Жилищные условия:_____________________________________________________

                    (отдельная квартира, комната в коммунальной квартире,

_________________________________________________________________________

в общежитии, гостиничного типа, частный дом)

2. Коммунальные удобства:________________________________________________

                    (указать наличие центрального отопления, водопровода,

                               горячей воды, канализации и т.д.)

3. Санитарно-гигиенические условия проживания:___________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)

                     IV. Способность к самообслуживанию

                  1. Определение способности к самообслуживанию

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно*	частично может*	самостоятельно не может*
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Прием пищи

* нужное отметить

                 2. Определение способности самостоятельного передвижения

N п/п	Виды передвижения	Оценка
		может самостоятельно*	частично может*	самостоятельно не может*
1.	Внутри помещения
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте

* нужное отметить

3. Используемые вспомогательные средства передвижения____________________

(костыли, ходунки, трости, кресло-коляски, др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения о предоставлении срочного социального   обслуживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Вредные привычки______________________________________________________

                  (имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками,

_________________________________________________________________________

                       проводилось ли лечение)

3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить_____________________

_________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте,             предоставлены мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ______________________   ______________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

VI. Заключение комиссии по итогам обследования:__________________________

                                         (краткое обоснование заключения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VII. Перечень необходимых социальных услуг_______________________________

                  (указать наименование услуг и кратность предоставления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

___________________         ___________________     _____________________

   (должность)                   (подпись)          (расшифровка подписи)

___________________         ___________________     _____________________

   (должность)                   (подпись)          (расшифровка подписи)

___________________         ___________________     _____________________

   (должность)                   (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата: "___"_____________20____г.

Заявитель:

_______________________         ___________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)

Дата: "___"_____________20____г.