Приложение N 5. Заявление о предоставлении дневного пребывания в отделении

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                 Директору государственного стационарного

                                 учреждения социального обслуживания

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 от______________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего____________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

Заявление
о предоставлении дневного пребывания в отделении

     Прошу предоставить дневное пребывание в отделении с оказанием услуг,

входящих в Перечень гарантированных государством        социальных услуг,

предоставляемых при полустационарном социальном обслуживании в отделениях

дневного пребывания учреждений социального обслуживания.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

     С положением о порядке и условиях предоставления гражданам  пожилого

возраста и инвалидам бесплатного надомного,             полустационарного

и стационарного социального обслуживания в областных      государственных

учреждениях социального обслуживания населения, а также       на условиях

полной или частичной оплаты ознакомлен (а).

Специалист учреждения,

ответственный за прием документов    ___________   ______________________

                                      подпись       (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20___ г.