Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области от 18 января 2010 г. N 13 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление временного приюта гражданам без определенного места жительства и определенных занятий" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление временного приюта гражданам без определенного места жительства и определенных занятий"
- Приложение N 6. Справка первичного медицинского осмотра
Приложение N 6. Справка первичного медицинского осмотра
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление временного приюта гражданам
без определенного места жительства
и определенных занятий"
Справка первичного медицинского осмотра
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________,
год рождения ________________.
2. Особенности поведения: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен
болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ________________________________________.
3. Жалобы ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Кожный покров:
- окраска __________________________________________________________;
- наличие повреждений, расчесов, следов инъекций, "дорожек" по ходу
поверхности вен ________________________________________________________.
5. Состояние слизистых глаз и склер ________________________________.
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагирует на свет ________________.
7. Частота дыхательных движений ____________________________________,
пульс ____________________, артериальное давление ______________________.
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _______
_________________________________________________________________________
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ____________.
10. Заключение: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Подпись медицинского работника _____________ ____________________________
(фамилия, инициалы)
"___"_____________20__г.