Приложение 1. Заявление

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Инвалида боевых действий, проживающего по

                             адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия_______ N ____________________

                             выдан ______________________________________

                                              (дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                (название органа, выдавшего паспорт)

                             Заявление

    Прошу  рассмотреть  вопрос  о назначении  и выплате  мне  ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии с Законом Калужской области от 22.10.2001

N 68-ОЗ "О  социальной  поддержке  участников  боевых  действий,  ставших

инвалидами в результате ранения,  контузии,  заболеваний,  полученных при

исполнении   государственных   обязанностей   в  Республике   Афганистан,

Чеченской Республике и Республике Дагестан" как участнику боевых действий

в

_________________________________________________________________________

инвалиду___________ группы в результате _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать причину инвалидности)

    Об изменении   группы либо причины   инвалидности,   изменении  места

жительства и других  обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к  пенсии,   обязуюсь  сообщить   в  5-дневный   срок после   наступления

соответствующих обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N _____________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты банка)

    Даю   свое  согласие  управлению  социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях  назначения  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок обработки моих   персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием   действия    правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячной доплаты к пенсии.

    Согласие  на  обработку  моих персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                           __________________________

      (дата)                                           (подпись)

<< Приложение. Административный регламент предоставления управлением социальной защиты города Калуги услуги по переданному государственному...		Приложение >> N 2. Заявление
	Содержание Постановление Городской Управы г. Калуги от 6 апреля 2010 г. N 116-п "Об утверждении административного регламента предоставления...