Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги

                                    ул. Ленина, 47, г.Калуга

                                    от Почетного гражданина

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:___

                                    _____________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи,

                                              выдавший орган)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

    Прошу  установить   мне   ежегодное   материальное   вознаграждение и

ежемесячную  материальную  помощь в  соответствии  с Положением  о звании

"Почетный гражданин города Калуги", утвержденным постановлением Городской

Думы города Калуги от 14.09.1999 N 211.

    Выплату   ежегодного   материального   вознаграждения   и ежемесячной

материальной помощи прошу перечислять на счет N _________________________

в кредитной организации ________________________________________________.

    Даю  свое  согласие  управлению  социальной   защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,    в   целях   назначения   мне    ежегодного   материального

вознаграждения и ежемесячной материальной помощи и перечисления  денежных

средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок обработки моих   персональных данных   истекает   одновременно с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для  получения   ежегодного   материального   вознаграждения и

ежемесячной материальной помощи.

    Согласие на обработку  моих   персональных данных   может быть   мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с  положениями Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О   персональных данных",  права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                                (Подпись заявителя)

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                               (Ф.И.О., должность и

                                               подпись специалиста)