Приложение 1. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                              Заявление

              о выплате средств на проведение ремонта

                     индивидуального жилого дома

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги, ул.Ленина, 47, г.Калуга

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                          (ф.и.о.)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

                                    _____________________________________

                                            личность заявителя,

                                    _____________________________________

                                      серия, номер, кем и когда выдан)

    Прошу  выплатить  мне  как члену семьи  военнослужащего,  потерявшему

кормильца, в соответствии с  пунктом 2 статьи 24  Федерального закона  "О

статусе   военнослужащих"  и   постановлением   Правительства  Российской

Федерации от 27 мая 2006 г.  N 313   "Об утверждении Правил   обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих,  потерявшим  кормильца"  средства на  проведение  ремонта

принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу: _______________

________________________________________________________________________.

    С   Федеральным   законом   "О статусе  военнослужащих"   и Правилами

обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов,  принадлежащих

членам   семей   военнослужащих,   потерявшим  кормильца,   утвержденными

постановлением   Правительства   Российской Федерации   от 27 мая 2006 г.

N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

    Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися

членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

    Денежные средства прошу перечислить _________________________________

                                  (указываются банковские реквизиты счета

_________________________________________________________________________

     в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

    Состав семьи (заполняется на каждого  члена семьи,  имеющего право на

получение   средств на  проведение ремонта  индивидуального  жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

    1) ________________________  ________________________________________

          (степень родства)                      (ф.и.о.)

    Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

    Проживает по адресу: ________________________________________________

________________                                _________________________

     (дата)                                       (подпись члена семьи)

    2) ________________________  ________________________________________

          (степень родства)                      (ф.и.о.)

    Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

    Проживает по адресу: ________________________________________________

________________                                _________________________

     (дата)                                       (подпись члена семьи)

    3) ________________________  ________________________________________

          (степень родства)                      (ф.и.о.)

    Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

    Проживает по адресу: ________________________________________________

________________                                _________________________

     (дата)                                       (подпись члена семьи)

    3) ________________________  ________________________________________

          (степень родства)                      (ф.и.о.)

    Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

    Проживает по адресу: ________________________________________________

________________                                _________________________

     (дата)                                       (подпись члена семьи)

    Даю  свое   согласие управлению   социальной   защиты города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях определения размера  средств на проведение  ремонта и

представления данных сведений в федеральный  орган исполнительной власти,

уполномоченный на предоставление денежных выплат на проведение ремонта.

    Срок обработки  моих   персональных данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения средств на проведение ремонта.

    Согласие на обработку моих   персональных   данных   может быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а)  с положениями  Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О персональных   данных", права и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________                               __________________________

    (дата)                                        (подпись заявителя)