Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

                                    В министерство по делам семьи,

                                    демографической и социальной политике

                                    Калужской области

                                    от___________________________________

                                      (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             (дата и год рождения)

                                    проживающего:________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                                   Заявление

     Прошу  выдать  мне  дубликат  удостоверения           "Ветеран труда

Калужской области"  в  связи     с     тем,     что    ранее     выданное

удостоверение (дубликат удостоверения) утрачено (испорчено).

_________________________________________________________________________

           (указываются причины утраты (порчи) удостоверения)

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия__________, N_____________,_________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

     2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа_________

_____________________________________________________________________лет.

     3. Документы, подтверждающие присвоение почетного звания   Калужской

области либо награждение медалью Калужской области "За особые     заслуги

перед Калужской областью", юбилейной медалью Калужской области    "60 лет

Калужской области", Почетной грамотой Губернатора      Калужской области,

Благодарностью Губернатора Калужской области,           Почетной грамотой

исполнительного комитета Калужского областного Совета народных депутатов,

Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского областного   Совета

депутатов трудящихся, Почетной грамотой Законодательного         Собрания

Калужской области (нужное подчеркнуть).

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотография размером 3x4 см.

___________________________________

   (дата  и  подпись  заявителя)

     Решение  о  выдаче  дубликата  удостоверения          "Ветеран труда

Калужской области"

     Звание "Ветеран труда Калужской области"____________________________

________________(указывается  фамилия,      имя  и  отчество   заявителя)

установлено в соответствии с постановлением                 Правительства

Калужской области от_________N______"Об     установлении  звания "Ветеран

труда Калужской области".

     Дубликат удостоверения "Ветеран труда Калужской области" выдан:_____

_________________________________________________________________________

                         (серия, номер, дата выдачи)

     Вышеуказанные документы возвращены в связи с________________________

________________________________________________________________________.

           (указываются причины возврата документов)